Новий Порядок направлення застрахованих осіб після перенесених захворювань і травм у реабілітаційні відділення санаторно-курортних закладів для отримання послуг з лікування за рахунок коштів Фонду соціального страхування України
З 01 січня 2018 року набув чинності новий Порядок відшкодування витрат за надані соціальні послуги з лікування застрахованих осіб та членів їх сімей після перенесених захворювань і травм у реабілітаційних відділеннях санаторно-курортних закладів за рахунок коштів Фонду соціального страхування України, затверджений постановою правління Фонду від 13.07.2017 № 39 (далі – Порядок № 39), яким запроваджено новий механізм забезпечення застрахованих осіб соціальними послугами з лікування після перенесених захворювань і травм за принципом «гроші ходять за людиною».
Що ж таке медична реабілітація?
Медична реабілітація (відновлювальне лікування) – вид медичної допомоги, що охоплює систему лікувальних заходів, які спрямовані на відновлення порушених чи втрачених функцій організму, виявлення та активізацію його компенсаторних можливостей, профілактику ускладнень та рецидивів захворювання.
Застосування медичної реабілітації в умовах санаторно-курортних закладів допомагає якнайшвидше відновити здоров’я та працездатність людини, зменшити показник первинної інвалідності, підвищити рівень життєдіяльності, а також скоротити терміни тимчасової непрацездатності.
Висока ефективність проведення медичної реабілітації може бути досягнута лише за умов обов’язкового дотримання основних принципів: раннього початку, безперервності, послідовності, наступності та повноти надання медичної допомоги хворим, індивідуального підходу та програмування відновлювального лікування.
Медична реабілітація призначається пацієнтам після закінчення гострого періоду захворювання в разі наявності обмежень життєдіяльності та виконання трудової діяльності та спрямована на відновлення здоров’я застрахованої особи та повернення її до суспільно-корисної праці, профілактику ускладнень хвороб та зменшення витрат на допомогу по тимчасовій непрацездатності.
Яка роль Фонду соціального страхування України?
Відповідно до Закону України «Про загальнообов’язкове державне соціальне страхування» за рахунок коштів Фонду соціального страхування України (далі – Фонд) здійснюється оплата відновлювального лікування осіб, застрахованих за загальнообов’язковим державним соціальним страхуванням, в реабілітаційних відділеннях санаторно-курортних закладів у зв’язку з тимчасовою втратою працездатності (далі – застраховані особи).
Порядком № 39 визначено укладання тристороннього договору про відшкодування Фондом санаторно-курортному закладу витрат за надані послуги із реабілітаційного лікування за вибором застрахованої особи (далі – договір). Договір є документом, що надає право застрахованій особі на отримання послуг із реабілітаційного лікування у санаторно-курортному закладі за визначеними у договорі профілем медичної реабілітації, терміном лікування та датою початку лікування.
Застрахована особа буде направлятись до реабілітаційного відділення санаторно-курортного закладу за її вибором відповідно до медичних показань визначеного профілю медичної реабілітації за рекомендацією лікуючого лікаря та за наявності висновку лікарсько-консультативної комісії закладу охорони здоров’я, де перебуває зазначена особа на лікуванні.
Застрахована особа з порушенням перебігу вагітності може направлятися в реабілітаційне відділення санаторно-курортного закладу із жіночої консультації.
Застрахована особа, яка брала безпосередню участь в антитерористичній операції, має право на лікування (у супроводі членів сім’ї: чоловік/дружина, неповнолітні діти) в реабілітаційному відділенні санаторно-курортного закладу за профілем медико-психологічна реабілітація за рахунок коштів Фонду один раз після демобілізації за наявності відповідних медичних показань.
Нижче можна ознайомитися з переліком реабілітаційних відділень відповідних профілів медичної реабілітації та схемою направлення застрахованих осіб до реабілітаційних відділень санаторно-курортних закладів.
Доречно зауважити, що переважна більшість пацієнтів (підгострий період інфаркту міокарда, підгострий період інсультів, підгострий період операцій ортопедичних, травматологічних, після оперативних втручань на органах травлення, з порушенням перебігу вагітності тощо), які потребують відновлювального лікування в умовах санаторно-курортного закладу, не можуть долати великі відстані, щоб дістатись до оздоровниць.
Отже, направлення застрахованих осіб до конкретного реабілітаційного відділення, конкретного санаторію обумовлено наявністю медичних показань та протипоказань, функціональним класом хвороби, важкістю загального стану хворого, особливостями адаптації до умов навколишнього середовища, віддаленістю оздоровниці від лікувального закладу.
Перелік реабілітаційних відділень відповідних профілів медичної реабілітації:
1. Нейрореабілітація: підгострий період інсультів (після оперативних втручань на судинах мозку або без них), підгострий період черепно-мозкових травм.
2. М’язово-скелетна реабілітація:
2.1. Підгострий період після операцій на опорно-руховому апараті (ортопедичних, травматологічних), ревматологічні захворювання.
2.2. Підгострий період опіків.
3. Кардіо-пульмонарна реабілітація:
3.1. Підгострий період інфаркту міокарда (після оперативних втручань на судинах серця або без них), стан після пролікованої нестабільної стенокардії (після оперативних втручань на судинах серця або без них), підгострий період після операцій на серці.
3.2. Підгострий період захворювань легень, підгострий період після операцій на легенях, у тому числі з приводу гнійних процесів нетуберкульозного характеру.
3.3. Цукровий діабет.
4. Медико-психологічна реабілітація учасників АТО: порушення адаптації; розлади по’вязані із споживанням їжі; неорганічні розлади сну; соматоформні розлади; неврастенія.
5. Реабілітація після оперативних втручань на органах зору: підгострий період після оперативних втручань на органах зору.
6. Реабілітація при порушені перебігу вагітності: ускладнена вагітність.
7. Інша (соматична) реабілітація:
7.1. Підгострий період після оперативних втручань на органах травлення.
7.2. Підгострий період після оперативних втручань на органах сечостатевої системи (оперативного та інструментального видалення каменів з нирок і сечових шляхів, ударно-хвильової літотрипсії).
7.3. Підгострий період після оперативних втручань на жіночих статевих органах.
Схема направлення в реабілітаційні відділення санаторно-курортних закладів:
Заклад охорони здоров’я, де застрахована особа перебуває на лікуванні, протягом доби, з моменту надання висновку ЛКК, інформує орган Фонду, за місцем обліку закладу охорони здоров’я як страхувальника, про потребу зазначеної особи (з урахуванням медичних показань та протипоказань) у подальшому лікуванні в реабілітаційному відділенні санаторно-курортного закладу із зазначенням профілю (далі – страховий випадок).
Уповноважений представник органу Фонду приходить до закладу охорони здоров’я, де перебуває зазначена особа на стаціонарному лікуванні, не пізніше наступного дня з моменту повідомлення про страховий випадок для надання роз’яснення про порядок забезпечення реабілітаційним лікуванням застрахованих осіб за рахунок коштів Фонду та оформлення документів.
Застрахована особа має право вибору санаторно-курортного закладу відповідно до рекомендацій лікуючого лікаря та ЛКК (з урахуванням медичних показань та протипоказань функціональним класом хвороби, важкістю загального стану хворого, особливостями адаптації до умов навколишнього середовища, віддаленістю оздоровниці від лікувального закладу тощо) за визначеним профілем медичної реабілітації. Із переліком санаторно-курортних закладів у розрізів профілів медичної реабілітації можна ознайомитись на офіційному веб-сайті Фонду.
Уповноважений представник органу Фонду перевіряє перебування застрахованої особи на обліку в системі загальнообов’язкового державного соціального страхування; протягом одного робочого дня з моменту отримання заяви надсилає її (шляхом електронного зв’язку, факсограмою тощо) санаторно-курортному закладу для узгодження можливості прийому хворого на реабілітаційне лікування та інформує заклад про граничні розміри витрат.
Санаторно-курортний заклад надсилає протягом одного робочого дня відділенню управління Фонду згоду про надання послуг із реабілітаційного лікування застрахованій особі (визначеного профілю) і готовність укласти Договір із узгодженою датою заїзду та перелік діагностичних та лікувальних послуг (для визначеного профілю).
Застрахована особа підписує три примірники Договору (для робочого органу Фонду, санаторно-курортного закладу та застрахованої особи).
Як і раніше, на весь період стаціонарного лікування та перебування застрахованої особи на реабілітаційному лікуванні в санаторно-курортному закладі видається лікарняний листок. Термін лікування визначається лікуючим лікарем і ЛКК, але не може бути більший, ніж 24 дні.
Під час прибуття до санаторно-курортного закладу застрахована особа зобов’язана надати паспорт, свідоцтво про народження дитини (у разі направлення на лікування дитини), а також:
1) три примірники Договору;
2) виписку з медичної карти амбулаторного (стаціонарного) хворого (форма № 027/о, затверджена наказом Міністерства охорони здоров’я України від 14.02.2017 № 110) або обмінну карту пологового будинку, пологового відділення лікарні (форма № 113/о, затверджена наказом Міністерства охорони здоров’я України від 13.02.2006 № 67) у разі направлення вагітної;
3) листок непрацездатності (при направленні безпосередньо зі стаціонару закладу охорони здоров’я), виданий відповідно до Інструкції про порядок видачі документів, що засвідчують тимчасову непрацездатність громадян, затвердженої наказом Міністерства охорони здоров’я України від 13.11.2001 № 455, та оформлений згідно з Інструкцією про порядок заповнення листка непрацездатності, затвердженою наказом Міністерства охорони здоров’я України, Міністерства праці та соціальної політики України, Фонду соціального страхування з тимчасової втрати працездатності, Фонду соціального страхування від нещасних випадків на виробництві та професійних захворювань України від 03.11.2004 № 532/274/136-ос/1406.
Енергодарське відділення управління виконавчої
дирекції Фонду соціального страхування України
у Запорізькій області
